26. DEN AMBULANTNÍ OFTALMOLOGIE – registrace a shlédnutí programu k dispozici do 29.11.2021, 29.05.2021, on-line do 29.11.2021

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada   

Člen Sdružení privátních očních lékařů x 0 Kč
Ostatní lékaři x 300 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
Poznámka:  
 
 

Způsob platby

Zvolte způsob platby *:
 


MasterCard Maestro Visa Visa Electron Dinner Club

 
 
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.