XIX. KONGRES ČESKÉ SPONDYLOCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI , 15.09.2021 - 17.09.2021, Špindlerův Mlýn

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

Poplatek Úhrada od 16.6.2021  

Lékař/ka x 2700 Kč
SZP, student* x 1400 Kč
Lunch sympozium Hospimed - Advanced indications in Full-endoscopic Spine Surgery 16.9.2021 x 0 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Uvítací koktejl
- registrovaný účastník
15.9.2021 19.00-21.00 x 0 Kč
Uvítací koktejl
- doprovodná osoba
15.9.2021 19.00-21.00 x 450 Kč
Společenský večer16.9.2021 20.00-01.00 x 850 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

Oběd dne 16.9.2021 x 350 Kč

-

Oběd dne 17.9.2021 x 350 Kč

-

Vegetariánská strava x 0 Kč

-

Bezlepková strava x 0 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

OREA Resort Horal ****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

15.-16.09.20211 lůžko / 1 noc x 2450 Kč x 1330 Kč

-

16.-17.09.20211 lůžko / 1 noc x 2450 Kč x 1330 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.