XXII. HANÁKOVY DNY, XXVIII. NEONATOLOGICKÉ SETKÁNÍ, 10.09.2021 - 12.09.2021, Brno

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 15.8.2021Úhrada od 16.8.2021  

Lékař/ka x 800 Kč x 1000 Kč
Lékař/ka do 35 let x 600 Kč x 800 Kč
Všeobecná sestra, porodní asistentka x 600 Kč x 800 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Presympozium - registrovaný účastník10.9.2021 20.00 x 0 Kč
Presympozium - doprovodná osoba10.9.2021 20.00 x 500 Kč
Společenský večer - registrovaný účastník11.9.2021 19.30 x 700 Kč
Společenský večer - doprovodná osoba11.9.2021 19.30 x 800 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

Večeře dne 10.9.2021

-

x 220 Kč
Oběd dne 11.9.2021 x 220 Kč

-

Oběd dne 12.9.2021 x 220 Kč

-

Vegetariánská strava x 0 Kč

-

Bezlepková strava x 0 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Atlantis***

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

10.-11.9.20211 lůžko / 1 noc

-

x 1000 Kč x 900 Kč
11.-12.9.20211 lůžko / 1 noc

-

x 1000 Kč x 900 Kč

Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.