Symposium České společnosti pro sexuální medicínu 2020 , 29.05.2020 - 30.05.2020, Český Krumlov

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 7.5.2020Úhrada od 8.5.2020  

Lékař, psycholog, VŠ pracovník - člen ČSSM x 1000 Kč x 1200 Kč
Lékař psycholog, VŠ pracovník - nečlen x 1200 Kč x 1400 Kč
Sestra – člen ČSSM x 800 Kč x 1000 Kč
Sestra – nečlen x 1100 Kč x 1300 Kč
Student* x 400 Kč x 500 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Koncert kapely Black Bottom29.5.2020, 20.00 x 500 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Doprovodný program

Název programuDatum a časCena 

MAGICKÝ KRUMLOV 29.5.2020 18.30 x 100 Kč
VOROPLAVBA29.5.2020 18.30 hodin x 450 Kč
Prohlídka pivovaru s degustací 29.5.2020 18.45 hodin x 250 Kč

Doprovodný program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

29.5.2020 x 115 Kč

-


Stravování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.