Akademie ZHLUBOKA DÝCHAT - nemoci respiračního traktu (Praha), 07.02.2020 - 08.02.2020, Praha

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada převodemÚhrada
na místě
  

Páteční odborná akademie x 350 Kč x 450 Kč
Sobotní odborná akademie x 350 Kč x 450 Kč
Páteční odborná akademie + Sobotní odborná akademie x 500 Kč x 700 Kč
Student/ka/VŠ učitel* - páteční odborná akademie x 0 Kč x 0 Kč
Student/ka/VŠ učitel * - sobotní odborná akademie x 0 Kč x 0 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Artemis (Hotel Olympik)

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

7.-8.2.2020Olympik x 1900 Kč x 2100 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.