18. PRACOVNÍ DNY CHIRURGIE BAZE LEBNÍ, 14.05.2020 - 16.05.2020, Rožnov pod Radhoštěm

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do
31.3. 2020
Úhrada od
1. 4. 2020
  

Lékař/ka x 1700 Kč x 1900 Kč
Lékař/ka do 35 let x 1500 Kč x 1700 Kč
SZP, student * /účast od 14.5.2020 x 1000 Kč x 1200 Kč
SZP, student * /účast od 15.5.2020 x 600 Kč x 800 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Uvítací koktejl14.5.2020 19.00-21.00 x 0 Kčregistrovaný účastník
Uvítací koktejl14.5.2020 19.00-21.00 x 400 Kčdoprovodná osoba
Společenský program15.5.2020 20.00-01.00 x 700 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

15.5.2020 - standardní menu x 180 Kč

-

16.5.2020 - standardní menu x 180 Kč

-

15.5.2020 - vegetariánské menu x 180 Kč

-

16.5.2020 - vegetariánské menu x 180 Kč

-

15.5.2020 - bezlepkové menu x 180 Kč

-

16.5.2020 - bezlepkové menu x 180 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Eroplán****SUPERIOR

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

14.-15.5.20201 lůžko / 1 noc x 1450 Kč x 850 Kč

-

15.-16.5.20201 lůžko / 1 noc x 1450 Kč x 850 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.