10. severočeské algeziologické dny, 20.03.2020 - 21.03.2020, Ústí nad Labem

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada poplatku do 3.2.2020Úhrada poplatku od 4.2.2020  

Lékař/ka x 700 Kč x 800 Kč
Sestra x 450 Kč x 500 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer20.3.2020 19:00 hod. x 650 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

20.3.2020Clarion Congress Hotel x 160 Kč

-

21.3.2020Clarion Congress Hotel x 160 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Clarion Congress Hotel

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

19.-20.3.2020Standard
/1 lůžko/1 noc
x 1750 Kč x 950 Kč

-

20.-21.3.2020Standard
/1 lůžko/1 noc
x 1750 Kč x 950 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.