14. KONFERENCE O MENOPAUZE S MEZINÁRODNÍ ÚČASTÍ, 13. VÝROČNÍ KONFERENCE NADACE EGONA A ANNY DICZFALUSY, 18.10.2019 - 19.10.2019, Praha

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 10.9.2019Úhrada od 11.9.2019  

Lékař – člen ČMAS x 1500 Kč x 2000 Kč
Lékař – nečlen ČMAS x 2250 Kč x 2750 Kč
Lékař – do 35 let x 1000 Kč x 1500 Kč
Lékař – DAL x 1500 Kč x 2000 Kč
Lékař – DAL do 35 let x 1000 Kč x 1500 Kč
Sestra x 750 Kč x 1250 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer18.10.2019 od 20:00 hod. x 900 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

18.10.2019 x 290 Kč

-

18.10.2019Lunch symposium x 0 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.