XVII. kongres České spondylochirurgické společnosti ČLS JEP, 15.09.2019 - 17.09.2019, Praha

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 17.6.2019Úhrada od 18.6.2019  

Lékař/ka x 2400 Kč x 2600 Kč
SZP, student/ka x 1100 Kč x 1300 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Uvítací koktejl - registrovaný účastník15.9.2019 19.00 x 0 Kč
Uvítací koktejl - doprovodná osoba15.9.2019 19.00 x 400 Kč
Společenský večer16.9.2019 20.00 x 850 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

16.9.2019Hotel Artemis**** bufet x 280 Kč

-

16.9.2019Hotel Artemis**** bezlepkový x 280 Kč

-

16.9.2019Hotel Artemis**** vegetariánský x 280 Kč

-

17.9.2019Hotel Artemis**** bufet x 280 Kč

-

17.9.2019Hotel Artemis**** bezlepkový x 280 Kč

-

17.9.2019Hotel Artemis**** vegetariánský x 280 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Artemis****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

15.-16.9.20191 lůžko / 1 noc x 2000 Kč x 1100 Kč

-

16.-17.9.20191 lůžko / 1 noc x 2000 Kč x 1100 Kč

-


Hotel Olympik

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

15.-16.9.20191 lůžko / 1 noc x 1750 Kč x 1000 Kč x 900 Kč
16.-17.9.20191 lůžko / 1 noc x 1750 Kč x 1000 Kč x 900 Kč

Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.