VI. KONGRES ESTETICKÉ A LASEROVÉ MEDICÍNY, 31.05.2019 - 01.06.2019, Praha

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 30.4.2019Úhrada od 1.5.2019  

Lékař/ka člen SELM x 2500 Kč x 3000 Kč
Lékař/ka nečlen x 3000 Kč x 3500 Kč
Sestra, nelékařská profese x 1200 Kč x 1500 Kč
Rezidenti x 1250 Kč x 1500 Kč
*Studenti do 26 let x 900 Kč x 1100 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Wine & Food 31.5.2019 20.00 x 300 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Ubytování

Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.