XXXVI. CELOSTÁTNÍ KONFERENCE PERINATOLOGIE A FETOMATERNÁLNÍ MEDICÍNY - ŠTEMBEROVY DNY, 11.04.2019 - 13.04.2019, Valeč

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada
do 20. 2. 2019
Úhrada
od 21. 2. 2019
Jednodenní poplatek 12.4.2019Jednodenní poplatek 13.4.2019

Účastník - člen* x 2000 Kč x 2300 Kč x 1400 Kč x 1300 Kč
Účastník - nečlen x 2500 Kč x 2800 Kč x 1700 Kč x 1600 Kč
Workshop pro porodní asistentky a lékaře** x 500 Kč x 500 Kč
Workshop pro porodní asistentky a lékaře - registrovaný účastník konference** x 0 Kč x 0 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer 12.4.2019 20.00 x 850 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

12.4.2019Hotel Valeč x 230 Kč

-

12.4.2019Hotel Valeč - bezlepkový x 230 Kč

-

12.4.2019Hotel Valeč - vegetariánský x 230 Kč

-

13.4.2019Hotel Valeč x 230 Kč

-

13.4.2019Hotel Valeč - bezlepkový x 230 Kč

-

13.4.2019Hotel Valeč - vegetariánský x 230 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Zámek Valeč

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

11.-12.4.2019Classic
1 lůžko / 1 noc

-

x 1550 Kč x 1480 Kč
12.-13.4.2019Classic
1 lůžko / 1 noc

-

x 1550 Kč x 1480 Kč
11.-12.4.2019Deluxe
1 lůžko / 1 noc

-

x 1650 Kč x 1550 Kč
12.-13.4.2019Deluxe
1 lůžko / 1 noc

-

x 1650 Kč x 1550 Kč
11.-12.4.2019Čtyřlůžkový pokoj Deluxe
1 lůžko / 1 noc

-

-

x 1500 Kč
12.-13.4.2019Čtyřlůžkový pokoj Deluxe
1 lůžko / 1 noc

-

-

x 1500 Kč

Hotel Hrotovice

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

11.-12.4.20191 lůžko / 1 noc x 1400 Kč x 1050 Kč

-

12.-13.4.20191 lůžko / 1 noc x 1400 Kč x 1050 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.