SYMPOSIUM ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO SEXUÁLNÍ MEDICÍNU, 24.05.2019 - 25.05.2019, Český Krumlov

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada poplatku do 7. 5. 2019 Úhrada poplatku od 8. 5. 2019 a u registrace  

Lékař, psycholog, VŠ pracovník člen ČSSM x 900 Kč x 1100 Kč
Lékař psycholog, VŠ pracovník nečlen x 1200 Kč x 1400 Kč
Sestra člen ČSSM x 800 Kč x 1000 Kč
Sestra nečlen x 1100 Kč x 1300 Kč
Student*/Akademický pracovník**/ Vysokoškolský učitel x 400 Kč x 500 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Koncert kapely Black Bottom24.5.2019 20.00 x 400 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Doprovodný program

Název programuDatum a časCena 

Prohlídka města24.5.2019 18.30 x 100 Kč
Voroplavba24.5.2019 18.30 x 450 Kč

Doprovodný program celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.