FUTURUM OPHTHALMOLOGICUM 2019, 12.04.2019 - 13.04.2019, Pec pod Sněžkou

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 15.2.2019 Úhrada od 16.2.2019   

Lékař/ka x 950 Kč x 1150 Kč
Doprovodná osoba (včetně obědů a spol. večera) x 1350 Kč x 1350 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer12.4.2019 v 19.00 hodin x 500 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

12.4.2019Hotel Horizont x 150 Kč

-

13.4.2019Hotel Horizont x 150 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel HORIZONT ****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

11.-12.4.2019Lůžko/1noc x 1715 Kč x 930 Kč

-

12.-13.4.2019Lůžko/1noc x 1715 Kč x 930 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.