24. BESKYDSKÝ ORL DEN, 02.11.2018 - 03.11.2018, Ostravice

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 1.10.2018Úhrada od 2.10.2018  

Lékař/ka x 650 Kč x 950 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer - registrovaný účastník2.11.2018 x 600 Kč
Společenský večer - doprovodná osoba2.11.2018 x 750 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Sepetná

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

2.-3.11.20181 lůžko / 1 noc

-

x 900 Kč

-


Hotel Ondráš

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

2.-3.11.20181 lůžko / 1 noc

-

x 650 Kč x 550 Kč

Penzion Sluníčko

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

2.-3.11.2018Apartmán čtyřlůžkový - 2 ložnice / 1 pokoj / 1 noc

-

x 2900 Kč

-

2.-3.11.20181 lůžko / 1 noc

-

x 875 Kč

-


Bungalovy Sepetná

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

2.-3.11.2018Tří-šestilůžkový pokoj / 1 lůžko / 1 noc

-

-

x 730 Kč
2.-3.11.2018Dvoulůžkový bungalov DeLuxe 1 pokoj / 1 noc

-

x 1990 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.