BOS. org s. r. o.

XVI. kongres České spondylochirurgické společnosti ČLS JEP a Slovenské spondylochirurgické společnosti SLS, 14.10.2018 - 16.10.2018, Brno

Registrace více účastníků:

Pohlaví:

muž:

žena:

Titul před...:

Jméno*:

Příjmení*:

...Titul za:

Datum narození (jen sestry):

den: měsíc: rok:

Korespondenci preferuji zasílat:

do zaměstnání:

domů:

Adresa do zaměstnání:

Organizace/firma/společnost/škola*:

Klinika:

Oddělení:

Ulice*:

PSČ/město*:

Stát:

Telefon:
Fax:
Mobil*:
E-mail*:		(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)
Internetové stránky:


Odbornost:

Registrační poplatky

Registrační poplatky celkem:

Společenský program

Název programu	Datum a čas	Cena

Uvítací koktejl - registrovaný účastník	14.10.2018	x 0 Kč
Uvítací koktejl - doprovodná osoba	14.10.2018	x 400 Kč
Společenský večer	15.10.2018	x 850 Kč

Společenský program celkem:

Stravování

Stravování celkem:

Ubytování

Ubytování celkem:

Poplatky celkem:

Úhrada poplatku

částka: z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.