XVI. kongres České spondylochirurgické společnosti ČLS JEP a Slovenské spondylochirurgické společnosti SLS, 14.10.2018 - 16.10.2018, Brno

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

Poplatek hrada od 26.6.2018  

Lékař/ka x 2600 Kč
SZP, student* x 1300 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Uvítací koktejl
- registrovaný účastník
14.10.2018 x 0 Kč
Uvítací koktejl
- doprovodná osoba
14.10.2018 x 400 Kč
Společenský večer15.10.2018 x 850 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

15.10.2018Oběd - bufet x 280 Kč

-

15.10.2018Oběd - vegetariánské menu x 280 Kč

-

15.10.2018Oběd - bezlepkové menu x 280 Kč

-

16.10.2018Oběd - bufet x 280 Kč

-

16.10.2018Oběd - vegetariánské menu x 280 Kč

-

16.10.2018Oběd - bezlepkové menu x 280 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.