OSTRAVSKÉ CHIRURGICKÉ DNY, 13. ročník MINIINVAZIVNÍ CHIRURGIE, 08.11.2018 - 09.11.2018, Ostrava

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 26.9.2018Úhrada od 27.9.2018  

Lékař/ka člen ČCHS x 1300 Kč x 1800 Kč
Lékař/ka nečlen ČCHS x 1500 Kč x 1900 Kč
Lékař/ka do 35 let x 800 Kč x 1100 Kč
Sestra x 800 Kč x 1100 Kč
Studenti x 400 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer - registrovaný účastník8.11.2018, 20.00 hod. x 500 Kč
Společenský večer - doprovodná osoba8.11.2018, 20.00 hod. x 800 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

8.11.2018Clarion Congres Hotel Ostrava x 220 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Clarion COngress Hotel OStrava

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

7.-8.11.2018Standard
/1 lůžko/1 noc
x 1950 Kč x 1270 Kč

-

7.-8.11.2018Superior
/1 lůžko/1 noc
x 2140 Kč x 1400 Kč

-

8.-9.11.2018Standard
/1 lůžko/1 noc
x 1950 Kč x 1270 Kč

-

8.-9.11.2018Superior
/1 lůžko/1 noc
x 2140 Kč x 1400 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.