SEVEROČESKÉ SYMPOZIUM GYNEKOLOGŮ ZABÝVAJÍCÍCH SE ULTRAZVUKOVOU DIAGNOSTIKOU, 11.05.2018 - 13.05.2018, Teplice

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

Poplatek Úhrada od 17.4.2018  

Lékař/ka x 1700 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Uvítací večeře v Restauraci Monopol – registrovaný účastník 11.5.2018, 17.00 hod. x 300 Kč
Uvítací večeře v Restauraci Monopol – doprovodná osoba 11.5.2018, 17.00 hod. x 300 Kč
Workshop v mýdlářské dílně – Mýdlárna u Zámku12.5.2018, 14.00 hod. x 350 Kč
Turistický vláček Humboldt 12.5.2018, 14.00 hod. x 250 Kč
Společenský večer s občerstvením a hudbou12.5.2018, 20.00-01.00 x 600 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

12.5.2018Registrovaný účastník - VARIANTA 1 x 0 Kč

-

12.5.2018Registrovaný účastník - VARIANTA 2 x 0 Kč

-

12.5.2018Doprovodná osoba - VARIANTA 1 x 130 Kč

-

12.5.2018Doprovodná osoba - VARIANTA 2 x 135 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Prince de Ligne s.r.o.

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

11.-12.5.20181 lůžko/1 noc x 1600 Kč x 1100 Kč

-

12.-13.5.20181 lůžko/1 noc x 1600 Kč x 1100 Kč

-


Hotel Payer

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

11.-12.5.20181 lůžko/1 noc x 1400 Kč x 1150 Kč

-

12.-13.5.20181 lůžko/1 noc x 1400 Kč x 1150 Kč

-


Hotel Paradies

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

11.-12.5.20181 lůžko/1 noc x 1100 Kč x 760 Kč

-

12.-13.5.20181 lůžko/1 noc x 1100 Kč x 760 Kč

-


Hotel a restaurace U Kozičky

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

11.-13.5.20181 lůžko/1 noc
- s terasou
OBSAZENO

-

-

-

11.-13.5.20181 lůžko/1 noc
- bez terasy
OBSAZENO

-

-

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.