Sympatibulum České společnosti pro sexuální medicínu, 25.05.2018 - 26.05.2018, Český Krumlov

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 9.5.2018 Úhrada od
10. 5. 2018
a u registrace
  

Lékař, psycholog, VŠ pracovník člen ČSSM x 400 Kč x 500 Kč
Lékař psycholog, VŠ pracovník nečlen x 500 Kč x 600 Kč
Sestra člen ČSSM x 300 Kč x 400 Kč
Sestra nečlen x 400 Kč x 500 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Koncert kapely Black Bottom25.5.2018 20.00 x 400 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Doprovodný program

Název programuDatum a časCena 

Prohlídka města25.5.2018 18.30 x 100 Kč
Voroplavba25.5.2018 18.30 x 450 Kč

Doprovodný program celkem:
 
 

Ubytování

Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.