Beskydský pediatrický den 2018, 06.04.2018, Ostravice

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 28.2.2018Úhrada od 1.3.2018  

Lékař/ka, sestra x 600 Kč x 700 Kč
Přednášející x 0 Kč x 0 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

6.4.2018Hotel Freud x 160 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel FREUD

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

5.-6.4.20181 lůžko/1 noc x 1100 Kč x 800 Kč

-

6.-7.4.20181 lůžko/1 noc x 1100 Kč x 800 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.