XXXV. CELOSTÁTNÍ KONFERENCE PERINATOLOGIE A FETOMATERNÁLNÍ MEDICÍNY s mezinárodní účastí, 12.04.2018 - 14.04.2018, Mikulov

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 20.2.2018Úhrada od 21.2.2018  

Účastník - člen* x 1900 Kč x 2200 Kč
Účastník - nečlen x 2400 Kč x 2700 Kč
Lékař člen - jednodenní poplatek 13.4.2018 x 1400 Kč x 1400 Kč
Lékař člen - jednodenní poplatek 14.4.2018 x 1400 Kč x 1400 Kč
Lékař nečlen - jednodenní poplatek 13.4.2018 x 1700 Kč x 1700 Kč
Lékař nečlen - jednodenní poplatek 14.4.2018 x 1700 Kč x 1700 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer13.4.2018, od 20.00 hod. x 850 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

13.4.2018Hotel Galant x 225 Kč

-

13.4.2018Hotel Galant - bezlepkový x 225 Kč

-

13.4.2018Hotel Galant - vegetariánský x 225 Kč

-

14.4.2018Hotel Galant x 225 Kč

-

14.4.2018Hotel Galant - bezlepkový x 225 Kč

-

14.4.2018Hotel Galant - vegetariánský x 225 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel GALANT****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

12.-13.4.2018Standard/1 lůžko/1 noc x 1900 Kč x 1100 Kč

-

13.-14.4.2018Standard/1 lůžko/1 noc x 1900 Kč x 1100 Kč

-

12.-13.4.2018Deluxe/1 lůžko/1 noc x 2000 Kč x 1150 Kč

-

13.-14.4.2018Deluxe/1 lůžko/1 noc x 2000 Kč x 1150 Kč

-

12.-13.4.2018Hotel Galant - přistýlka pouze při objednání celého dvoulůžkového pokoje

-

-

x 800 Kč
13.-14.4.2018Hotel Galant - přistýlka pouze při objednání celého dvoulůžkového pokoje

-

-

x 800 Kč

Hotel Réva***

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

12.-13.4.2018Pokoj/1 lůžko/1 noc x 1030 Kč x 615 Kč

-

13.-14.4.2018Pokoj/1 lůžko/1 noc x 1030 Kč x 615 Kč

-


Hotel Vivaldi***

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

12.-13.4.2018Pokoj/1 lůžko/1 noc x 1230 Kč x 715 Kč

-

12.-13.4.2018Apartmán/1 pokoj/1 noc

-

x 2030 Kč

-

13.-14.4.2018Pokoj/1 lůžko/1 noc x 1230 Kč x 715 Kč

-

13.-14.4.2018Apartmán/1 pokoj/1 noc

-

x 2030 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.