PEDIATRICKÝ DEN OSTRAVA 2017, 11.11.2017, Ostrava

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

Poplatekdo 20.10.2017od 21.10.2017  

Lékař/ka x 800 Kč x 1100 Kč
Sestra x 500 Kč x 700 Kč
Student/ka do 26 let* - možnos přihlásit pouze do 12.10.2017 x 200 Kč
Přednášející - lékař x 0 Kč x 0 Kč
Přednášející - sestra x 0 Kč x 0 Kč
Oběd - lékaři a sestry x 0 Kč x 0 Kč
Oběd - student x 165 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.