VÝROČNÍ KONGRES ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI s mezinárodní účastí, 08.11.2017 - 10.11.2017, Praha

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 15.9.2017Úhrada od 16.9.2017  

Lékař/ka x 2400 Kč x 2600 Kč
SZP, student x 1100 Kč x 1300 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Uvítací koktejl - registrovaný účastník8.11.2017, 19.00-21.00 hod. x 0 Kč
Uvítací koktejl - doprovodná osoba8.11.2017, 19.00-21.00 hod. x 400 Kč
Společenský večer9.11.2017, 20.00-01.00 hod. x 850 Kč
Varhanní koncert9.11.2017, 18.50-19.25 x 0 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

9.11.2017 - klasické menuOREA Hotel Pyramida x 320 Kč

-

9.11.2017 - vegetariánské menuOREA Hotel Pyramida x 320 Kč

-

9.11.2017 - bezlepkové menuOREA Hotel Pyramida x 320 Kč

-

10.11.2017 - klasické menuOREA Hotel Pyramida x 320 Kč

-

10.11.2017 - vegetariánské menuOREA Hotel Pyramida x 320 Kč

-

10.11.2017 - bezlepkové menuOREA Hotel Pyramida x 320 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

OREA Hotel Pyramida

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

8.-9.11.2017Superior pokoj
1 lůžko/1 noc
x 2000 Kč x 1150 Kč

-

9.-10.11.2017Superior pokoj
1 lůžko/1 noc
x 2000 Kč x 1150 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.