5. odborné sympozium Podřipské nemocnice v Roudnici nad Labem, 07.09.2017 - 08.09.2017, Roudnice nad Labem

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 30.6.2017Úhrada od 1.7.2017  

Lékař/ka – účast 2 dny x 900 Kč x 1000 Kč
Lékař/ka – účast 1 den x 700 Kč x 800 Kč
Sestra – účast 2 dny x 500 Kč x 600 Kč
Sestra –účast dne 7.9.2017 x 350 Kč x 400 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer7.9.2017 x 650 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

7.9.2017Menu klasické s nápojem x 150 Kč

-

7.9.2017Menu vegetariánské s nápojem x 150 Kč

-

7.9.2017Menu bezlepkové s nápojem x 150 Kč

-

8.9.2017Menu klasické s nápojem x 150 Kč

-

8.9.2017Menu vegetariánské s nápojem x 150 Kč

-

8.9.2017Menu bezlepkové s nápojem x 150 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Vavřinec

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

6.-7.9.20171 lůžko / 1 noc x 1300 Kč x 750 Kč

-

6.-7.9.2017Přistýlka/1 noc (pouze při obsazení celého pokoje)

-

x 500 Kč

-

7.-8.9.20171 lůžko / 1 noc x 1300 Kč x 750 Kč

-

7.-8.9.2017Přistýlka/1 noc (pouze při obsazení celého pokoje)

-

x 500 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.