Mezinárodní kongres VINOHRADSKÉ STOMATOLOGICKÉ DNY, 23.11.2017 - 24.11.2017, Praha

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

Poplatekdo 31.10.2017od 1.11.2017  

Lékař x 3700 Kč x 4800 Kč
Sestra, dentální hygienistka, zubní technik (poplatek za Pá 24.11.2017) x 1100 Kč x 1650 Kč
Student do 26 let x 700 Kč x 800 Kč
Společenský večer 23.11.2017 x 800 Kč x 800 Kč
Oběd 23.11.2017 - student x 250 Kč x 250 Kč
Oběd 24.11.2017 - student x 250 Kč x 250 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.