5. MÁJOVÉ SPONDYLOCHIRURGICKÉ SYMPOSIUM , 31.05.2024, Praha

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK
(jen lékaři):

 

Datum narození
(jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 10.5.2024Úhrada od 11.5.2024  

Registrační poplatek x 1700 Kč x 1900 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenská večeře31.5.2024 - 20.00 - 24.00 x 0 Kčv ceně registračního poplatku
Doprovodná osoba31.5.2024 - 20.00 - 24.00 x 0 Kč1 osoba v ceně registračního poplatku

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

VEGETARIÁNSKÁ STRAVAvyznačte v případě požadavku x 0 Kč

-

BEZLEPKOVÁ STRAVAvyznačte v případě požadavku x 0 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:
 
 
Poznámka:
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.