15. KONGRES MINIINVAZIVNÍ CHIRURGIE OSTRAVA, 06.06.2024 - 07.06.2024, Ostrava

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK
(jen lékaři):

 

Datum narození
(jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 10. 5. 2024Úhrada od 11. 5. 2024  

Lékař/ka člen ČCHS ČLS JEP x 3400 Kč x 3700 Kč
Lékař/ka nečlen ČCHS ČLS JEP x 3600 Kč x 3900 Kč
Lékař/ka do 35 let x 3150 Kč x 3450 Kč
SZP x 2800 Kč x 3 100 Kč
Student/ka do 26 let* x 500 Kč x 800 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

Vegetariánská strava x 0 Kč

-

Bezlepková strava x 0 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Clarion Congress Hotel Ostrava****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

5. - 6. 6. 2024Standart/1 lůžko/1 noc x 2450 Kč x 1525 Kč

-

5. - 6. 6. 2024Superior/1 lůžko/1 noc x 2600 Kč x 1625 Kč

-

6. - 7. 6. 2024Standart/1 lůžko/1 noc x 2450 Kč x 1525 Kč

-

6. - 7. 6. 2024Superior/1 lůžko/1 noc x 2600 Kč x 1625 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:
 
 
Poznámka:
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.