XX. KONGRES ČESKÉ SPONDYLOCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI , 18.09.2022 - 20.09.2022, Praha

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK
(jen lékaři):

 

Datum narození
(jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

Poplatekúhrada do 15.6.2022úhrada od 16.6.2022  

Lékař x 2800 Kč x 3200 Kč
Sestra, SZP, student x 1500 Kč x 1800 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Uvítacího koktejl - Zdarma registrovaný účastník18.9.2022 x 0 Kč
Uvítacího koktejl - Doprovodná osoba18.9.2022 x 600 Kč
Společenský večer - Zimní zahrada paláce Žofín 19.9.2022 x 1000 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

19.9.2022Grandior hotel x 490 Kč

-

20.9.2022Grandior hotel x 490 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

 
 
Poznámka:
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.