Symposium České společnosti pro sexuální medicínu 2022 , 27.05.2022 - 28.05.2022, Městské divadlo Český Krumlov

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

Poplatektermín do 3. 5. 2022termín od 4. 5. 2022  

Účastnický poplatek - člen ČSSM x 1650 Kč x 1800 Kč
Účastnický poplatek - nečlen ČSSM x 1850 Kč x 2000 Kč
Sestra, ošetřovatel, student/ka – člen ČSSM x 1300 Kč x 1500 Kč
Sestra, ošetřovatel, student/ka – nečlen ČSSM x 1500 Kč x 1700 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer - Divadelní kavárna Ántré27. 5. 2022 od 20.00 hod x 0 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Doprovodný program

Název programuDatum a časCena 

MAGICKÝ KRUMLOV - Prohlídka města27. 5. 2022 od 18.45 hod. x 110 Kč
VOROPLAVBA27. 5. 2022 od 18.45 hod. x 450 Kč
PROHLÍDKA PIVOVARU S DEGUSTACÍ27. 5. 2022 od 18.45 hodin x 250 Kč

Doprovodný program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

Oběd 27. 5. 2022Divadelní kavárna Antré x 170 Kč

-

VEGETARIÁNSKÁ STRAVA x 0 Kč

-

BEZLEPKOVÁ STRAVA x 0 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Garni Myší Díra****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

26. -27. 5. 2022Deluxe/ 1 lůžko / 1 noc x 1990 Kč x 1170 Kč

-

27. - 28. 5. 2022Deluxe/ 1 lůžko / 1 noc x 1990 Kč x 1170 Kč

-


Hotel Mlýn****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

26. -27. 5. 2022Standard/ 1 lůžko / 1 noc x 2500 Kč x 1425 Kč

-

27. - 28. 5. 2022Standard/ 1 lůžko / 1 noc x 2500 Kč x 1425 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.