Symposium České společnosti pro sexuální medicínu 2021 , 04.06.2021 - 05.06.2021, Český Krumlov

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 3.5.2021Úhrada od 4.5.2021  

Lékař, psycholog, VŠ pracovník - člen ČSSM x 1200 Kč x 1500 Kč
Lékař, psycholog, VŠ pracovník - nečlen x 1500 Kč x 1800 Kč
Sestra – člen ČSSM x 800 Kč x 1000 Kč
Sestra – nečlen x 1100 Kč x 1300 Kč
Student* x 750 Kč x 850 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Koncert kapely „Janis Joplin Revival“ 4.6.2021 20.00 x 600 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Doprovodný program

Název programuDatum a časCena 

Magický Krumlov4.6.2021 18.30 x 100 Kč
Voroplavba4.6.2021 18.30 x 450 Kč
Prohlídka pivovaru s degustací 4.6.2021 18.45 x 250 Kč

Doprovodný program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

Oběd 4.6.2021Divadelní kavárna Antré x 120 Kč

-

Vegetariánská strava x 0 Kč

-

Bezlepková strava x 0 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel Mlýn****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

3.-4.6.20211 lůžko / 1 noc x 2200 Kč x 1400 Kč

-

4.-5.6.20211 lůžko / 1 noc x 2200 Kč x 1400 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.