14. kongres miniinvazivní chirurgie Ostrava, 10.06.2021 - 11.06.2021, Ostrava

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

PoplatekÚhrada do 10.5.2021Úhrada od 11.5.2021  

Lékař/ka člen ČCHS ČLS JEP x 1550 Kč x 1890 Kč
Lékař/ka nečlen ČCHS ČLS JEP x 1750 Kč x 1990 Kč
Lékař/ka do 35 let x 1050 Kč x 1300 Kč
Sestra x 1050 Kč x 1300 Kč
Student/ka do 26 let* x 200 Kč x 200 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Registrovaný účastník10.6.2021 19.00-01.00 x 700 Kč
Doprovodná osoba10.6.2021.19.00-01.00 x 850 Kč

Společenský program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

Vegetariánské občerstvení o přestávkách a oběd x 0 Kč

-

Bezlepkové občerstvení o přestávkách a oběd x 0 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Clarion Congress Hotel Ostrava****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

9.-10.6.2021STANDARD
1 lůžko/ 1 noc
x 1950 Kč x 1275 Kč

-

9.-10.6.2021SUPERIOR
1 lůžko/ 1 noc
x 2150 Kč x 1400 Kč

-

10.-11.6.2021STANDARD
1 lůžko/ 1 noc
x 1950 Kč x 1275 Kč

-

10.-11.6.2021SUPERIOR
1 lůžko/ 1 noc
x 2150 Kč x 1400 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.